שיחה עם פרופ’ דב הרשקוביץ, מנהל המכון הפתולוגי במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב) – חלק א’
במחלקה הפתולוגית מתקבלות כל דגימות הרקמה שנלקחות מהמטופלים. דגימות אלו עוברות תהליכי עיבוד שבסופם מבצעים את הבדיקה המיקרוסקופית שנותנת את האבחנה ולעיתים גם בדיקות לסווג את המחלה או להכווין לטיפול זה או אחר.
מה התהליך שעוברת דגימת רקמה עד לאבחון?
התהליך מתחיל בחדר הניתוח שם מכניסים את הרקמה לתמיסת פורמלין שמקבעת את הרקמה. החומר מגיע למכון הפתולוגי ושם מייצרים ממנו בלוק ((בעזרת שיקוע בשעווה). הבלוק נחתך חתכים דקים ביותר – עובי של 4 מיקרון (מיקרון = אלפית המילימטר). מרקמה אפשר להוציא מאות חתכים. החתכים נצבעים והסליידים שנושאים אותם מגיעים לפתולוג לצורך בדיקה מיקרוסקופית ואבחון. כל הרקמות עוברות את הצביעה – מה שעוזר לפתולוג לראות היטב את התאים, ולעיתים כבר לזהות את הרקמה. בהמשך כדי לסווג את המחלה או כדי לחקור אם המטופל צפוי להגיב לטיפול זה או אחר, נערכות בדיקות אימונו–היסטוכימיות. אלו בדיקות שנעשות בעזרת נוגדנים לחלבון ספציפי שאותו רוצים לזהות ברקמה.
מלנומה “תפורה” לבדיקה של פט סיטי. היא כמעט תמיד קולטת חזק ואז אפשר לראות גם דברים קטנים מאוד. רואים אפילו תהליכים בעצמות או בשרירים. PET יותר רגיש. יתרון נוסף חשוב הוא שב-PET רואים את כל הגוף. MRI או US הן בדיקות מקומיות ואז עלולים לפספס. במלנומה של העין, לעומת זאת, השולחת גרורות לכבד, עדיף לעשות MRI של הכבד.
איך מבחין הפתולוג בין רקמה ממאירה לשפירה?
רקמה שפירה דומה יותר לרקמה המקורית ממנה נלקחה הדגימה. גידול ממאיר בהתחלה דומה לסביבה. אחר כך הוא משתנה; למשל גרעיני התא גדולים, צורת התא משתנה, רואים תאים שנמצאים בתהליך חלוקה, הרבה מיטוזות. בנוסף בודק הפתולוג האם הרקמה “מתנגדת” לסביבה: גידול ממאיר חודר לרקמה מסביב, לא שומר על גבולות ברורים. האם מכבד את הסביבה או פולשני ושולח תאים לתוך הרקמה. יש לזכור שהתהליך עצמו הוא ספקטרום, זה קורה בשלבים. הקצוות מאוד ברורים אבל שלבי ביניים עלולים להיות קשים לאבחנה. במצב גבולי יתכן שאפילו מספר מומחים בינלאומיים יגידו שהגידול ממאיר וחלק יטענו שאינו ממאיר. לגבי המצבי הקיצון יש הסכמה מאוד ברורה.
איך יזהה הפתולוג מלנומה?
לרוב אלו דגימות עור. רואים תאים שונים, לא סימטריים, לעיתים הנגע מכויב – אבדן של שכבת העור, ריבוי מיטוזות וגם חדירה של הגידול לעומק. איך מזהים גרורת מלנומה מהכבד? התאים אינן נראים כתאי כבד טיפוסיים ויש ריבוי מיטוזות. עורכים צביעות אימונו–היסטוכימיות: במלנומה נצבעים חלבונים ספציפים שאינם נצבעים בתאי כבד טיפוסים. משתמשים בפאנל של סמנים שנותנים את האבחנה. גם לסרטני עור שאינם מלנומה כמו קרצינומה של תאי בסיס (BCC) יש פאנל של סמנים.
רפואה מותאמת אישית בפתולוגיה
בעבר התייחסו לגידול לפי ההסתכלות המיקרוסקופית. עם השנים ובעקבות ריצוף הגנום האנושי, בודקים גם מולקולרית – האם יש מוטציה מסוימת שנרכשה בתאי הגידול והיא הסיבה שהגידול התפתח. במקרה של סרטן העור, קרינת שמש גורמת למוטציות מסוימות שזיהוין מנבא תגובה לטיפולים מסוימים. חלק מהאבחנה הפתולוגית היא בדיקה באם הטיפול האונקולוגי מתאים למוטציה של הגידול. מוטציה בגן BRAF – מנבא תגובה לטיפול שנמצא בסל הבריאות. יש קיט שמאפשר תוך שעתיים לתת תשובה אם יש מוטציה בגן BRAF. בדיקה מולקולרית היא בדיקה יקרה יותר ולכן סל הבריאות מאשר רק במצבים שיש התוויה לטיפול המוכוון. בשלב התחלתי לא מקבלים טיפול ולכן אין טעם לעשות בדיקת BRAF.
האם חשוב שיהיה פתולוג שמומחה למלנומה?
כדאי שיהיה מומחה למלנומה בפתולוגיה. במקרי הקיצון לא חייבים את המומחה אבל במקרים רבים זה מביא סטנדרט אחר לאבחון. השיטות כל הזמן מתפתחות. התמקצעות בתחום מסוים מחייבת השתתפות בכנסים רלבנטיים, השתלמויות, מעקב אחר כל המחקרים – כל אלה תורמים לסטנדרט אחר של איכות.
מתוך ניוזלטר ספטמבר 2023
